非侵襲的出生前診断(NIPT) 検査同意書

私たちは、非侵襲的出生前診断(NIPT)検査にあたり、皆様のニーズを最大限に満たすために最善を尽くし ております。NIPT のキャンセルポリシーと検査事項に関する以下の条件に同意していただき、ご理解いた だきますようお願い申し上げます。

1個人情報の取り扱いについて

本検査で収集した個人情報は、機密情報として保管され、匿名化され、監査や品質管理に使用し、厳重に管 理いたします。

2キャンセルポリシー

1. キャンセル期日について

NIPT 検査の予約をキャンセルする場合、採血予約日の前日のお昼 12 時までに弊社の連絡先に電話また は電子メールでご連絡いただく必要があります。それを過ぎてのキャンセル・ご返金はできませんのでご注 意ください。

2. 予約の変更または再予約

キャンセルする代わりに別の日時に再予約することもできます。ご希望先のクリニックの予約状況により、同 じクリニックでの採血ができない場合があります。
採血予定日の変更は、採血予約日の前日のお昼 12 時までとなり、それを過ぎての日時変更はできずキャン セル扱いになりますのでご注意ください。 再予約については、弊社に電話または電子メールでお問い合わせください。

3. キャンセル時のご返金について

キャンセル期日までにキャンセルされた場合、お支払済みの検査費用の内、振込手数料を差し引いて全額ご 返却いたします。
キャンセル期日を超えた場合、キャンセル・ご返金はできませんのでご注意ください。

4. キャンセルの方法

キャンセルをご希望する場合、採血予約日の前日のお昼 12 時までに電話または電子メールでナガワ薬品 NIPT 事業部まで必ずご連絡ください。キャンセルを承り次第、メールにて確認の通知をお送りいたします。 採血予定日の変更についても、同様です。

5.再採血に関して

検査の結果、採血した血液中の DNA 量が足りず、再採血となる場合があります。

※再採血には別途 10,000 円(税込み)が発生致しますのでご了承ください。 ※再採血を行わずにキャンセルする場合、お支払済みの検査費用の内、振込手数料を差し引いて全額の 45%をご返却いたします。

6.社会情勢によるキャンセル:

自然災害やテロなどの社会情勢により採血後の検体輸送が不可能な場合、お手数をお掛け致しますが、再 度、最初から WEB による申込みをお願い致します。この場合、検査費は無料です。 再採血を行わずにキャンセルする場合、お支払済みの検査費用の内、振込手数料を差し引いて全額ご返却い たします。

7.輸送トラブルによるキャンセル:

輸送トラブルにより検査が行えない場合、お手数をお掛け致しますが、再度、最初から WEB による申込みを お願い致します。この場合、検査費は無料です 再採血を行わずにキャンセルする場合、お支払済みの検査費用の内、振込手数料を差し引いて全額ご返却い たします。

8.医師の判断によるキャンセル:

医師の判断で採血を行わない場合、お支払済みの検査費用の内、振込手数料を差し引いて全額ご返却いた します。
検査以外の費用(交通費・宿泊費等)は自己負担となります。

3同意必須事項

以下の項目に同意します。
・NIPT 検査にあたり、採血予約日は在胎10週 1 日目以降です。
・NIPT は確定診断ではなく、スクリーニング検査であることを理解しています。確定診断には他の検査が必 要です。
・高リスク結果の場合、確定診断を受けられる提携医療機関を紹介しますが、受診は自己判断です。
・NIPT は全染色体異常を検査しますが、すべての異常をカバーするものではありません。 ・普段から採血が取りにくい方は、採血日の朝から水を少し多めにとったり腕を温める事で採血しやすくな ります。1度で採血が取れない場合、再度採血日の予約が必要になる場合があります。
・採血した血液中の DNA 量が足りず再採血が必要な場合、別途費用がかかります。※上記 5 参照 ・社会情勢や医師の判断により、検査ができない可能性があることを理解しています。※上記 6.7.8 参照 ・NIPT について十分な説明を受け、質問の機会を得、インフォームドコンセントを受けました。

上記123の内容に同意し、NIPT 検査を受検します。

※同意されない場合、NIPT 検査は実施されません。