ナガワ薬品株式会社・NIPTご予約フォーム

ご予約は、検査同意書への同意が必要です。下記からフォーム入力された上でご予約ください。

私たちは、非侵襲的出生前診断(NIPT)検査にあたり、皆様のニーズを最大限に満たすために最善を尽くしております。NIPT のキャンセルポリシーと検査事項に関する以下の条件に同意していただき、ご理解いただきますようお願い申し上げます。

 

1、個人情報の取り扱いについて

本検査で収集した個人情報は、機密情報として保管され、匿名化され、監査や品質管理に使用し、厳重に管理いたします。

 

2、キャンセルポリシー

  • キャンセル期日について

NIPT検査の予約をキャンセルする場合、採血予約日の1営業日前の昼12時までにナガワ薬品 NIPT 事業部の連絡先に電話または電子メールでご連絡いただく必要があります。それを過ぎてのキャンセル及びご返金はできませんのでご注意ください。

  • 予約の変更または再予約

ご予約日時の変更をご希望の場合、採血予約日の1営業日前の昼12時までにご連絡が必要となります。それを過ぎての日時変更はできずキャンセル扱いになりますのでご了承ください。 再予約については、ナガワ薬品 NIPT 事業部に電話または電子メールでお問い合わせください。

  • キャンセル時のご返金について

キャンセル期日までにキャンセルされた場合、お支払済みの検査費用の内、振込手数料を差し引いて全額ご返金いたします。キャンセル期日を過ぎた場合にはキャンセル及びご返金はできませんのでご了承ください。

  • キャンセルの方法

キャンセルをご希望の場合、採血予約日の1営業日前の昼12時までに電話または電子メールにてナガワ薬品 NIPT 事業部まで必ずご連絡ください。キャンセルを承り次第、メールにて確認の通知をお送りいたします。 採血予約日の変更についても同様です。

  • 再採血に関して

検査の結果、採血した血液中のDNA量が足りず、再採血となる場合があります。

※再採血には別途 10,000 円(税込)が発生致しますのでご了承ください。

※再採血を行わずにキャンセルをする場合、お支払済みの検査費用の内、振込手数料を差し引いて全額の45%をご返金いたします。

  • 社会情勢によるキャンセル

自然災害やテロなどの社会情勢により採血後の検体輸送が不可能な場合、お手数をお掛け致しますが、再度、最初からWEBによる申込みをお願い致します。この場合検査費は無料です。 再採血を行わずにキャンセルをする場合、お支払済みの検査費用の内、振込手数料を差し引いて全額ご返却いたします。

  • 輸送トラブルによるキャンセル

輸送トラブルにより検査が行えない場合、お手数をお掛け致しますが、再度、最初からWEBによる申込みをお願い致します。この場合検査費は無料です。 再採血を行わずにキャンセルをする場合、お支払済みの検査費用の内、振込手数料を差し引いて全額ご返金いたします。

  • 医師の判断によるキャンセル

医師の判断で採血を行わない場合、お支払済みの検査費用の内、振込手数料を差し引いて全額ご返金いたします。検査以外の費用(交通費・宿泊費等)は自己負担となります。

  • 母子手帳を確認できない場合によるキャンセル

採血当日には必ず母子手帳をお持ちいただくようお願いしており、お持ちでない場合には採血をお断りする場合があります。

 

3,同意必要事項

・NIPT検査にあたり、採血予約日は10週1日目以降です。

・NIPT検査は確定診断ではなくスクリーニング検査であることをご理解いただき、確定診断には他の検査が必要となることをご承知おきください。

・このNIPT検査では、全染色体の異常を検査しますが、すべての異常をカバーするものではありません。

・万が一NIPT検査の結果が高リスクの場合、確定診断を受けられる提携医療機関のご紹介が可能ですが、ご受診されるかはご自身の判断となります。

・一回で十分な血液が取れない場合、再度採血日の予約が必要になる場合があります。

※普段から採血が取りにくい方は、採血日の朝から水を少し多めにとったり腕を温める事で採血しやすくな ります。

・採血した血液中のDNA量が足りず再採血が必要な場合、別途費用がかかります。

※キャンセルポリシー⑤を参照ください。

・社会情勢や医師の判断により、検査ができない可能性があります。

※キャンセルポリシーの⑥⑦⑧を参照ください。

・キャンセルポリシーを確認しました。

上記123の内容に同意し、NIPT検査を受検します。

※同意されない場合、NIPT検査は実施されません。

    ----------------------------------------------------------------------------------
    同意します(患者氏名と日付を記入してください):
    患者氏名:
    日付:

    -----------------------------------------------------------------------------------
    同意しません:
    理由(ご記入は任意です):


    -----------------------------------------------------------------------------------

    この同意書に署名・日付を入れた場合、キャンセルポリシーに同意したものとみなされます。 不明点がある場合、下記の連絡先までお気軽にお問い合わせください。

    ナガワ薬品 NIPT 事業部 TEL:03-4400-1832
    メール:nagawa-nipt@nagawa-pharm.net

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      ※妊娠が分かった時点でご予約は可能です。
      ただし、NIPT採血のご予約日は、在胎期間 第10週 以降をご指定下さい。
      ※申込受付時間
      平日9:30~16:30お申込み分は当日のご連絡となります。
      17:30以降及び土・日・祝は翌営業日のご連絡となります。

      第一希望日

      月   

       時間帯 

      希望クリニック

      第二希望日

      月   

       時間帯 

      希望クリニック


      ご質問等はお問い合わせください。

      TEL:03-4400-1832/ nagawa-nipt@nagawa-pharm.net

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